Заява про видачу дозволу на зняття та перенесення родючого шару ґрунту

Додаток 1 до пункту 4.2 Порядку видачі

та анулювання спеціальних дозволів

на зняття та перенесення ґрунтового покриву

(родючого шару ґрунту) земельних ділянок

 

 

Начальнику _______________________
                    (найменування інспекційного органу 
                                                Держкомзему,
__________________________________
       прізвище, ім'я та по батькові начальника)
__________________________________
__________________________________
        (прізвище, ім'я та по батькові заявника;
__________________________________
             для юридичних осіб - назва суб'єкта
                                           господарювання,
__________________________________
          прізвище, ім'я та по батькові керівника,
                                     місцезнаходження)

Заява

Прошу видати дозвіл на зняття та перенесення ґрунтового покриву (родючого шару ґрунту) земельної ділянки у зв'язку з проведенням  ____________________________________________________________ робіт (вказати вид робіт) .

Земельна ділянка площею _______________ га розташована ___________________________ (місце розташування земельної ділянки, цільове призначення, категорія земель та склад угідь) і використовується на підставі _________________________________________________(назва документа, що посвідчує право власності чи право користування земельною ділянкою, дата його видачі /реєстрації/ та номер).

 
 
Додатки:              _______________________________________________________________________
                         (зазначається перелік документів, визначених у пункті 4.2 Порядку, які додаються до заяви)
                             _______________________________________________________________________
                             _______________________________________________________________________
                             _______________________________________________________________________
                             _______________________________________________________________________
                             _______________________________________________________________________
 
 
 
"___" ____________200_ р.          (підпис)                     (прізвище, ім'я та по батькові заявника)